Как происходит трансплантация костного мозга

При тщательном изучении прослеживается, что пересадка костного мозга – это процесс, имеющий технические сложности. Если человек желает быть донором, необязательно, что он им будет. Из-за реакций иммунной несовместимости сложно подобрать оптимальный материал для пересадки пациенту с лейкозом, лимфомой.

При планировании трансплантации костномозговой ткани требуется не только подобрать орган по системе HLA, но и изучить антигены других вариантов гистосовместимости. Нельзя выбрать идеальную ткань, так как всегда найдутся чужеродные химические вещества, которые будут отторгаться организмом реципиента. Задача при трансплантации костного мозга – подобрать материал с минимальным количеством несовместимых антигенов, что позволит контролировать реакции отторжения. Даже аутотрансплантация (пересадка собственных тканей) не является оптимальным вариантом при лимфомах и лейкозах, так как стволовые клетки не очищены от раковых структур. Повторное внедрение онкогенов способно спровоцировать обострение или облегчения клинических симптомов. Решение – на выбор врача при отсутствии альтернативных вариантов.

Как происходит пересадка

Перед трансплантацией реципиенту проводится «мощное» химиотерапевтическое воздействие, лучевое облучение. Задача процедуры – это уничтожение пораженных форменных элементов, находящихся внутри костномозгового канала. После полной нейтрализации зараженных клеток требуется пересадка здоровых стволовых клеток. После приживления донорских тканей можно рассчитывать на оптимальное кроветворение, но нужно контролировать реакции отторжения. Независимо от качества проводимой операции по пересадке костного мозга, нарушает приживление иммунное отторжение чужеродных тканей.

Существует 3 варианта взятия стволовых клеток у донора:

1. Биопсия пунктата мозга путем хирургического вмешательства с обезболиванием. Самое распространенное место – плоские кости таза;
2. Гемопоэтические стволовые клетки получаются после введения лекарственных препаратов, направленных на усиление выделения зачатков форменных элементов крови из внутрикостной полости. Забор осуществляется из вены путем пропускания крови через фильтры-сепараторы;
3. При рождении ребенка трансплантат можно получить из пуповинной крови.

Последний вариант редко используется из-за невозможности точного определения фенотипа крови плода заранее. Только при необходимости внедрения большого количества стволовых клеток вариант с кровью из пуповины является идеальным.

Отдельный вариант – аутологичная трансплантация. Методика предполагает внедрение здоровых стволов клеток больного человека. Для выполнения манипуляции требуется заранее подготовить материал до возникновения болезни.

Некоторые онкологи используют технологии очистки крови больного, предполагающие до проведения химиотерапии взятие забора поврежденных клеток пациента. После уничтожения внутрикостного состава проводится подсадка собранного материала. Способ редко дает положительные результаты, но позволяет продлить жизнь при лейкозе, лимфомах (Ходжкина, неходжкинских).

Европейские ученые проводят исследования на предмет разработки уничтожения раковых клеток, взятых из костного мозга больного. Теоретически, после очистки крови от лейкозных зачатков, можно провести химиотерапию и внедрить излеченные стволовые клетки. Для этих целей проводится обработка специальными веществами, замораживание. Результаты экспериментов показывают высокую вероятность рецидивов после использования аутогенных тканей.

Какая пересадка лучше

Идеально проходит трансплантация материала с максимальной генетической схожестью. Такой костный мозг получается от сестры или брата с идентичной генной структурой. Сибсы обладают одинаковым генетическим кодом, аллогенная пересадка – это лучший вариант.

Еще одним достоинством способа является уменьшение дозы химиотерапии, так как аллогенные стволовые клетки не отторгаются.

Несмотря на полное отсутствие собственных тканей аутологичная трансплантация не обладает массой побочных эффектов. Внедрение собственных клеток, пораженных раком, при определенных болезнях не способствует избавлению от патологии.

При аллогенной трансплантации донорский иммунитет передается вместе со стволовыми клетками. Она находит раковые клетки и активно их уничтожает. Состояние в медицине определяется, как «реакция трансплантат против опухоли». При внедрении зачаточных клеток она имеет положительное значение, так как позволяет выработать защиту против лимфомы, лейкозов.

При пересадке органа с наличием чужеродных антигенов возникает второй вид реакции – «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Состояние является неблагоприятным, так как организм уничтожает внедренные клетки, что приводит к отторжению нового костного мозга. Для исключения несовместимости гематологи перед пересадкой тщательно проверяют фенотипы реципиента и донора.

РТПХ после костномозговой пересадки исключается правильным подбором донора. По совместимости выделяют 3 варианта:

1. С аналогичным генетическим кодом (совместимый). Иммунитет реципиента не отторгает ткани с аналогичным кодом, что обеспечивает максимальную эффективность. Лучшим кандидатом для подобной трансплантации являются родные сестра и братья. Гены родителей или детей не подходят, так как не обладают сходной информацией;
2. Неродственное донорство предполагает трансплантацию от чужого человека с максимально подобными генами. Поиск осуществляется по отечественным и зарубежным регистрам;
3. Несовместимое донорство. Внедрение элементов с несовместимым кодом также возможно, но только после специальной обработки, направленной на подавление реакций отторжения. Кровь пуповины ребенка богата стволовыми клетками, поэтому идеально приживается, но для исключения РТПХ требуется обработка.

Что нужно сделать перед пересадкой костного мозга

Перед процедурой необходимо полноценное обследование донора. За время от регистрации в регистре до выполнения трансплантации может пройти много лет и возникнут противопоказания к донорству.

После получения разрешения к сдаче костного мозга по медицинским показаниям проводится объяснение человеку сути последующих процедур, последствий для здоровья.

В больнице нужно будет провести несколько недель, поэтому потребуется решение бытовых вопросов с близкими родственниками, друзьями. Некоторые доноры составляют завещание в целях защиты от возможного отказа от дееспособности. Конечно, редко реакция на наркоз приводит к гибели человека. Риски минимизированы, но полностью не устранены.

Из-за особенностей здоровья может потребоваться введение определенных лекарственных препаратов. Избежать вторичных вливаний внутривенно помогает установка центрального катетера. Устройство используется на случай необходимости проведения экстренных медицинских процедур. Медицинский персонал ознакомлен с особенностями манипуляции, поэтому готов всегда оперативно оказать необходимую помощь.

Основные источники для забора материала – кровь или кость. Извлечение стволовых клеток из плоских костей таза осуществляется под эпидуральным обезболиванием. При процедуре пункция костномозгового субстрата проводится иглой. Точечная «откачка» осуществляется из некоторых участков тазовых костей и бедра. Другие источники среди специалистов менее популярны из-за сложности с доступом.

Для отбора гемопоэтических стволовых клеток проводится аферез. Суть манипуляции – подключение катетера на одну руку. Фильтрация аппаратом афереза и повторное возвращение крови донору через вену другой руки. Манипуляция осуществляется без обезболивания. Для увеличения количества стволовых клеток нужно будет выпить лекарственный препарат.

Последующее лечение донора проводится гранулоцитарным фактором роста.

Забор костного мозга происходит за день до планируемой трансплантации. С пересадкой медлить нельзя, так как иммунная система реципиента практически уничтожена химиотерапией, поэтому сильно подвержена инфицированию.

Как пересаживают костный мозг в Беларуси и Израиле

Популярность такой страны, как Беларусь для пересадки объясняется низкими ценами и высококвалифицированными трансплантолагами, которые поддерживаются на государственном уровне.

Белорусские врачи освоили изотрансплантологию, аллотрансплантацию, проводят операции при лимфоме, лейкозе, других гемобластозах.

Аутотрансплантация при лимфоме обеспечивает резистентность организма к новым тканям, но возникают недостатки, описанные выше.

Некоторое время стандартом лечения лимфопролиферативных лейкозов считалась аутотрансплантация, так как собственные стволовые клетки не должны были отторгаться. Белорусские врачи стали применять аллотрансплантацию при лимфомах с целью формирования реакции трансплантат против опухоли. При этом удалось снизить дозу химиотерапии.

При повторном появлении В-крупноклеточной лимфомы при аутотрансплантации костного мозга требовалась высокодозная химиотерапия для формирования стойкого безрецидивного периода. При этом большая часть умирала не от рака крови, а из-за последствий химиотерапевтического воздействия.

Белорусские онкогематологи добились смертности от химиотерапевтического воздействия при лейкозе не выше 5%.

Израильские ученые добились успехов при аллогенной трансплантации. Цены на медицинские услуги в этой стране не дешевы, но оправдываются непревзойденным качеством операции.

Аутологическая трансплантация не является хорошим вариантом при лимфомах и лейкозах. Больные стволовые ростки после повторного внедрения способны спровоцировать повторное возникновение гемобластоза. Пораженные лимфоциты не борются с онкологией, что не позволяет сформировать стойкую ремиссию.

Аллогенная пересадка костного мозга в Израиле также имеет риски. Положительным моментом является информационный обмен между схожими иммунными комплексами обоих участников процесса, но негативный момент – реакция трансплантат против хозяина (РТПХ). Ее подавление достигается использованием лекарственных препаратов, но дополнительные медикаменты формируют побочное действие.

Диета

При трансплантации состояние здоровье реципиента далеко от идеального, поэтому назначается диета. Основные принципы питания после костномозговой трансплантации:

• Употреблять только свежие блюда;
• Нельзя кушать пастеризованные продукты, свежее молоко, еду с длительными сроками хранения;
• Для предотвращения инфицирования ослабленного организма нельзя употреблять хлеб с плесенью, сыры;
• Разрешена свежая птица, рыба;
• Овощи разрешаются только в вареном виде;
• Минеральную воду, соки, напитки нужно пить сразу после открытия бутылки, иначе повышается вероятность инфицирования;
• Травы подаются на стол только варенными.

После костномозговой пересадки существенно уменьшается число белых кровяных клеток крови, что не позволяет организму справиться с инфекциями, поэтому после манипуляции проводится миелоаблативная терапия, направленная на повышение стимуляции выработки лейкоцитов.

После лечения осуществляется профилактика. Нельзя кушать грязными руками. Овощи и фрукты обязательно мыть. Для питья используется только стерилизованная вода. Душевые процедуры разрешены, но следует их проводить в чистом помещении после антисептической обработки.

Индивидуальная диета при трансплантации костного мозга назначается врачом, так как каждый случай лейкоза уникален.

В финальной части статьи опишем последствия костномозговой трансплантации.

У большинства больных после пересадки снижена иммунная защита организма, высока вероятность кровотечения по причине минимального числа тромбоцитарных факторов. Для предотвращения осложнений врачи назначают антибиотики, миелоаблативное лечение.

Динамический контроль состояния крови пациента проводится для определения необходимости вливания тромбоцитарной массы при угрозе кровотечения.

Краткосрочные последствия трансплантации – избыточная утомляемость, кожная реактивность, рвотный рефлекс, нарушение аппетита.

Другие осложнения появляются из-за лучевой и химиотерапевтической активности – помутнение хрусталика, катаракта, поражение сердца и почек, вторичные онкологические болезни. При выборе тактики ведения пациента с лейкозом врачи ориентируются на вред и пользу каждого способа терапии в индивидуальном случае. Если побочный эффект препаратов меньше, чем вред от раковой опухоли, требуется медикаментозная коррекция состояния. Трансплантологам сложно обойтись без лекарств, подавляющих реакции несовместимости чужеродных тканей.