Билиарный цирроз: классификация, причины, симптомы

По характеру гистологических изменений билиарный цирроз разделяется на стадии.

• 1 стадия – разрушение мембраны базальных путей, разрушение протоков, инфильтрация оболочки лимфоцитами и плазматическими клетками;
• 2 стадия – прогрессирующее воспаление. Прослеживается расширение портального тракта с последующим перипортальным фиброзом. Пролиферация мелких желчных протоков с очагами воспаления;
• 3 стадия сопровождается септальным фиброзом. Обнаруживаются признаки активного воспаления. Портальные тракты пустые, зарастают рубцовой тканью. Прослеживается некроз паренхимы;
• 4 стадия – появление регенераторных узлов печени. Патологические очаги зарастают рубцовой тканью.

Причины первичного билиарного цирроза

Первичный билиарный цирроз встречается у женщин с частотой до 90%. Распространенность заболевания среди представительниц прекрасной половины объясняется анатомическими особенностями строения желчевыводящих путей, гормональным фоном.

Билиарный цирроз печени: симптомы

У 30-40% больных существует бессимптомная форма патологии. Первые признаки патологии обнаруживаются в течении 5 лет после возникновения. Средняя выживаемость при таких показателях не превышает 12 лет.

При обнаружении в крови человека антимитохондриальных антител в клетках печени, но отсутствии биохимических маркеров поражения печени длительность жизни человека приближается к средней в человеческой популяции, так как деструкция гепатоцитов происходит медленно.

Первичный билиарный цирроз сопровождается аутоиммунным поражением мелких желчных ходов. Последствие ситуации—ограничение или полная невозможность выделения желчных кислот в желудочно-кишечный тракт через проток 12 перстной кишки.

Совокупность патологических процессов определяется прогрессированием начальной стадии хронической формы заболевания – длительного гепатита в цирротическое поражение. Вначале разрастание фиброзной ткани происходит септально вдоль печеночных перегородок, затем появляется макронодулярная форма – грубые рубцы подобные крупным узлам.

Стадии билиарного цирроза

Выделяют 4 стадии билиарного цирроза:

1. Негнойный деструктивный холангит;
2. Пролиферация;
3. Рубцевание;
4. Терминальная.

При негнойном холангите возникают начальные воспалительные изменения слизистой оболочки желчных протоков. Выраженных симптомов не формируется.

Дуктулярная пролиферация характеризуется появлением новых желчных канальцев с последующей деструкцией. Разрушение пограничной стенки портального тракта сопровождается воспалением, некрозом перипортальных гепатоцитов, холестазом, тромбами портальных канальцев.

Фаза рубцевания характеризуется снижением воспаления, уменьшением количества междольковых и внутридольковых канальцев, развитием фиброзных септ, исходящих из печеночного тракта.

Терминальная стадия цирроза морфологически характеризуется образованием узлового или смешанного разрастания фиброзной ткани. Симптомы патологии увеличиваются постепенно, что сопровождается кожным зудом и желтухой.

Интермиттирующий, постоянный зуд кожи, усиливающийся после принятия ванны ночью, является основным симптомом патологии. Длительность зуда около 10 лет до возникновения желтухи из-за холестаза (блока выведения желчи). При небольших рубцовых очагах симптомов гепатомегалии может не наблюдаться, но функциональная недостаточность печени существует.

Стойкий зуд кожи должен наводить на мысль о состоянии внутренних органов, кожных покровов. При холестазе, лимфогранулематозе, полицитемии, миелопролиферативных заболеваниях прослеживаются застойные изменения желчных протоков с повышенной активностью щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

Зуд кожных покровов при билиарном циррозе возникает из-за раздражения кожных рецепторов желчными кислотами. При нехватке желчи в кишечнике нарушается всасывание кальция, формируется остеопения, остеопороз.

Гистологические стадии билиарного цирроза:

• Портальная (1 стадия) – разрушение междольковых перегородок. Портальные тракты инфильтрированы лимфоцитами, эозинофилами, макрофагами, плазматическими клетками. Поскольку паренхима не повреждена, биохимических маркеров поражения печени не прослеживается;
• Перипортальная (2 стадия) – пролиферация желчных протоков переходит за пределы портального тракта. Число септальных междольковых перегородок значительно увеличивается. В месте деструкции скапливаются крупные инфильтраты, затрудняющие прохождение желчи;
• Септальная (3 стадия) сопровождается разрастанием фиброзной ткани на месте воспаления. Соединительнотканные тяжи отходят от портальных трактов, соединяют центральные вены с портальными трактами. Воспаление распространяется по соединительнотканным тяжам;
• Цирроз (4 стадия) – микронодулярный цирроз с появлением регенераторных очагов, признаками нарушения архитектоники.

Диагностические показатели билиарного цирроза:

1. Увеличение ферментов холестаза в 2-3 раза (АлАТ, АсАт, ГГТП);
2. Выраженный кожный зуд;
3. Нет изменений со стороны внепеченочных ходов;
4. Антимитохондриальные антитела свыше 40;
5. Увеличение иммуноглобулина М в сыворотке;
6. Специфические изменения при биопсии печени.

При наличии 3-4 критериев диагноз цирроза можно ставить с высокой степенью достоверности.

Начальные симптомы билиарного цирроза:

• Увеличение СОЭ;
• Болезненность правого подреберья;
• Лихорадка;
• Кожные ксантелазмы ягодиц, ладоней, век;
• Темно-коричневая пигментация кожи;
• Умеренная гепатоспленомегалия;
• Холестатическая желтуха.

Продолжительность болезни в среднем достигает 20-25 лет.

Симптомы развернутой стадии:

• Быстрое ухудшение состояния;
• Нарастание желтухи;
• Выраженный кожный зуд;
• Ксантелазмы кожи;
• Ахоличный стул;
• Темно-коричневая моча;
• Гепатомегалия;
• Спленомегалия.

При заболевании часто пролеживаются разнообразные кожные поражения – очаги депигментации сходны с витилиго, телеангиэктазиями, ладонной эритемой.

На поздних стадиях болезни часто возникают следующие морфологические проявления:

• Остеомаляция;
• Остеопороз;
• Периостальные костные новообразования.

Остеопороз выражен больше в мелких костях – таз, ребра, позвоночник. При ослаблении костной структуры повышается вероятность компрессионных переломов тел позвонков.

Симптомы терминальной стадии билиарного цирроза печени:

• Исчезновение зуда;
• Усиление пигментации кожных покровов;
• Плотный отек кожи при системных заболеваниях соединительной ткани (склеродермия, красная волчанка);
• Гиперкератоз – множественные очаги слущенного эпителия;
• Атрофия ворсинок тонкой кишки;
• Синдром мальабсорбции — нарушение всасывания пищевых компонентов, витаминов группы А, Д, Е, К;
• Холестаз нарастает постепенно;
• Разрушение твердой пластинки зубов приводит к расшатыванию;
• Печень постепенно увеличивается в размерах, смещается в направлении к левому подреберью;
• Варикозное расширение вен желудка и пищевода – источник спонтанного кровотечения;
• Асцит (водянка) — скопление жидкости в брюшной полости.

Гибель пациентов возникает от почечно-клеточной недостаточности, язвенных кровотечений, несопоставимых с жизнью переломов костей, портальной гипертензии.

Для билиарного цирроза характерна системность поражения, при которой прослеживаются изменения эндокринных желез (слюнные, слезные, поджелудочная).

В отдаленной перспективе при циррозе следует ожидать некоторых осложнений болезни:

• Васкулиты;
• Тубулоинтерстициальный нефрит;
• Гломерулонефрит.

Синдром Шегрена прослеживается у 80-100% пациентов при выявлении холестаза. Сухой кератоконъюнктивит сопровождается ощущением песка в глазах, сухостью, слезотечением, ксеростомией.

Полигландулярный синдром характеризуется атрофическим дуоденитом, гастритом, мальабсорбцией, мальдигестией, внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Основная причина синдрома – появление в крови специфических иммуноглобулинов М против клеток собственного организма. Изменения костной ткани у пациентов с системным остеопорозом, остеомаляцией сопровождаются частыми переломами.

Легочной синдром при билиарном циррозе проявляется фиброзирующим альвеолитом.

Эндокринные нарушения – гипофункция надпочечников, гипоталамуса, дисменорея, аменорея, гипотиреоз, гипертиреоз.

При хроническом билиарном циррозе прослеживаются заболевания аутоиммунной природы – тиреоидит Хашимото, ревматоидный артрит, целиакия у взрослых. Иммунодефицит связан с высокой частотой возникновения новообразований внепеченочной локализации – лимфома Ходжкина, рак толстой кишки, бронхоальвеолярный рак, бронхокарцинома, рак молочной железы.

При лабораторных анализах находят нормохромную или гипохромную анемию, повышение СОЭ, выраженную билирубинемию (свыше 170 мкмоль/л), гиперфосфатаземию. В конечной стадии заболевания уровень холестерина ниже.

Первичный билиарный цирроз: лечение

Лечение первичного билиарного цирроза печени симптоматическое. Препаратов для этиологической терапии не существует.

Пациентам с поражением печени обязательно рекомендуется диета:

1. Ограничение суточного потребления жиров до 40 грамм;
2. Поддержание калорийности еды;
3. Потребление белка – 80-120 грамм в сутки;
4. Обеспечение полноценного баланса витаминов и минералов за счет натуральных растений.

Лекарственные средства для лечения кожного зуда:

• Холестирамин – 12 грамм в сутки, холестипол – 5-30 грамм в сутки;
• Урсодезоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан) – 13-15 мк/кг в сутки;
• Фенобарбитал – 0,05 грамм;
• Рифампицин;
• Эссенциале-форте – гепатопротектор.

При образовании антимихондриальных антител против клеток печени рекомендовано использование цитостатиков, глюкокортикоидов. Бифосфанаты стабилизируют костную ткань.

Колхицин – препарат для подавления синтеза коллагена, усиления его разрушения. Препарат повышает синтетическую активность печени. Циклоспорин А существенно облегчает симптомы, повышает биохимические показатели, но обладает гипертензивным эффектом, нефротоксичностью.

Метотрексат выпускается в дозе 15 мг на килограмм 1 раз в неделю. Средство уменьшает выраженность симптомов, увеличивает биохимическую активность. Основным побочным действием средства является легочной фиброз.

Урсодезоксихолевая кислота – хороший гастропротектор с дополнительным гипохолестеринемическим, иммуномодулирующим, антиапоптическим действием. Длительное использование урсодезоксихолевой кислоты активизирует биохимические показатели, нормализует концентрацию сывороточного билирубина, повышает выживаемость, замедляет прогрессирование болезни.

Заместительное лечение цирроза проводится при остеопении – витамин D по 100000 МЕ один раз в месяц внутримышечно.

Единственный способ предотвратить поражение печени – трансплантация органа. Операция рациональна до развития декомпенсации. Европейские ученые провели практические исследования и указали на необходимость ранней пересадки печени у пациентов с циррозом для увеличения сроков жизни человека.

Даже после трансплантации у 15% возникает рецидив. Для предупреждения образования антител против нового органа назначаются иммуносупрессоры. Реакция отторжения трансплантата подавляется преднизолоном, циклоспорином-А. В Европе применяются более совершенные технологии, но для нашей страны они не доступны из-за высокой стоимости.