Профилактика, лечение и сестринский процесс при рахите у детей

Необходимость профилактики рахита проведена практическими исследованиями. Международная статистика указывает, что большинство детей с легкими или среднетяжелыми формами рахита рождается недоношенными на сроке в 32-35 недель.

Не помогает предотвратить развитие нозологии правильное питание, грудное вскармливание.

Дети с рахитом рождаются чаще у молодых матерей – в возрасте 18 лет, при токсикозах, бронхолегочных заболеваниях.

Профилактика рахита у детей до года – основные принципы

Оценка степени тяжести заболевания, предрасположенность к нарушению кальциево-фосфорного обмена, выявление уровня гипокальциемии – факторы, влияющие на тяжесть авитаминоза-D. Профилактика подбирается индивидуально в каждом конкретном случае.

Процедуры направлены не только на коррекции внешнего поступления витамина Д, но и на нормализацию его метаболизма в организме.

В кожных покровах синтезируется неактивный кальцитриол. Аналогичное соединение поступает с пищей. Активация осуществляется печенью, почками.

Важным моментом является оптимальное поступление витамина D в организм беременной женщины на последних сроках вынашивания. Практические исследования показывают, что депонирование кальцитриола у плода происходит в последние месяцы. Резервные запасы используются после рождения. Если организм матери на последних сроках вынашивания плода содержит недостаточные количества витамина D, депо будет минимальным. На этом фоне повышается вероятность развития рахита у новорожденного.

Правильная организация рациона питания будущей матери является важным этапом профилактики рахитических осложнений у ребенка. До 2 лет потребность в кальцитриоле у детей высока, так как происходит окостенение хрящевых частей костей.

Научные эксперименты показывают четкую зависимость между наличием холекальциферола в пуповинной крови и последующим развитием рахита. Вещество плод использует для выработки собственного кальцитриола в почках и печени.

Для нормализации депонирования субстрата у плода на последнем сроке беременности проводится профилактика недостаточности витамина Д в организме матери. Особенно актуально введение 400-500 международных единиц вещества в последнем триместре путем приема фармацевтических препаратов.

Женщинам группы риска возможно введение 1000 МЕ кальцитриола, так как часть соединения не усваивается из-за аномального функционирования пораженных органов (почки, печень).

Особое отношение к женщинам группы риска — с ревматизмом, диабетом, патологией почек. Зимой для оптимизации выработки холекальциферола потребуется ультрафиолетовое облучение. Начинать солнечные процедуры рекомендуется с ¼ биодозы под строгим контролем специалиста. Повышение до 2 биодоз достигается к концу месяца. Длительность приема сауны у беременных – около 30 сеансов.

Антенатальная профилактика рахита у детей до года

Кроме введения препаратов с холекальциферолом, посещения сауны антенатальная профилактика рахита включает следующие процедуры:

1. Ежедневные прогулки не менее 2 часов;
2. Организация рациона, насыщенного витамином Д – рыба, мясо, сыр, творог, хлеб, молоко;
3. Для кормящих и беременных женщин рекомендуются специальные напитки (например «Думил мама плюс»), позволяющие оптимизировать фосфорно-кальциевый баланс, повысить всасывание магния в желудочно-кишечном тракте.

Антенатальная профилактика зависит от мамы ребенка. На этом этапе достаточно важно тщательно соблюдать рекомендации врача.

Антенатальная профилактика рахита беременными женщинами осуществляется не только приемом препаратов витамина Д3. Существуют специальные молочные смеси, содержащие сбалансированный состав минералов и витаминов. Нельзя забывать о необходимости применения мультивитаминных комплексов типа «мульти-табс», «перинатал», «омега», назначаемых беременным женщинам.

При определении лекарственных схем нужно учитывать, что под названием «витамин D» ученые понимают комплекс химических соединений, самыми важными из которых является эргокальциферол (Д2), холекальциферол (Д3). Последняя разновидность обладает максимальной активностью, поэтому для профилактики рахитоподобных состояний назначается именно данный вариант.

Что включает постнатальная профилактика рахита у ребенка до 1 года

Постнатальная профилактика рахита у детей до года проводится после рождения. Неспецифические процедуры:

• Широкое пеленание;
• Ежедневная физическая активность;
• Нахождение под солнечными лучами не менее 1 часа;
• Прогулки на воздухе.

При наличии у ребенка проблем с работой кишечника, почек, печени требуется фармацевтическая коррекция патологии. Педиатр назначит лекарственные средства.

Специфические процедуры направлены на адекватное поступление холекальциферола в кровь малыша. Основной источник компонента – грудное молоко, питательные смеси.

Несколько выше говорили о необходимости пребывания под солнцем. Данный факт активно оспаривается онкологами. Врачи выявляют большое число раковых опухолей кожи, поэтому прямое воздействие лучей солнца не рекомендуют.

Нужно учитывать, что 80% неактивного холекальциферола образуется в кожных покровов при воздействии ультрафиолета. Только 20% поступает с едой. Сложно заменить природные механизмы, поэтому все хорошо в меру.

Пожилым людям не рекомендуют долго ходить под солнцем. При этом вероятность рака существенно повышается. Другой важный аспект – необходимость образования витамина D можно частично компенсировать сауной.

В России вследствие географических особенностей у большинства населения северных регионов прослеживается рахит. Короткий солнечный день является причиной состояния. Без искусственной инсоляции сложно провести грамотную профилактику болезни.

При оптимальном питании у беременной женщины в грудном молоке содержатся достаточные концентрации фосфора и кальция (140 мг/л, 300 мг/л), позволяющие предотвратить рахит, но для всасывания минералов требуются дополнительные условия. Гормон паращитовидной железы (паратгормон) увеличивает всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте. Витамин Д лучше абсорбируется через стенку кишечника при поступлении с жирами.

Если малыш здоров, то затруднений с усвоением минералов грудного молока у него не должно возникать. При кормлении искусственными смесями требуется оптимальный подбор состава под индивидуальные особенности ребенка. Наличие дисбактериоза кишечника приводит к расстройствам всасывания пищевых компонентов. Лечение нозологии проводится фармацевтическими препаратами-пробиотиками и смесями с содержанием бифидобактерий.

Физиологическая концентрация витамина D3 располагается в диапазоне 15-30 нг/мл. При рахите концентрация вещества снижается менее 10 нг/мл. На уровень влияет время года, сезонность. Холекальциферол образуется в коже под влиянием солнечного света. Зимой длина светового дня уменьшена, поэтому прослеживается авитаминоз-D.

Активация неактивной единицы холекальциферола осуществляется печенью и почками. При нарушении преобразования неактивной в активную форму формируется рахит, но разновидность нельзя вылечить приемом аквадетрима или других аналогов. Коррекция патологии достигается лечением вторичных болезней, нарушающих механизм усвоения или метаболической активности холекальциферола.

Последние клинические исследования выявили наличие рецепторов к витамину-D в следующих органах:

• Макрофаги;
• Лимфоциты;
• Поджелудочная железа;
• Тонкая кишка;
• Почки;
• Скелетная мускулатура;
• Кости.

Научные исследования выявили влияние холекальциферола на иммунитет. При лечении псориаза кальцитриолом достигается лечебный эффект за счет нормализации иммунореактивности. При приеме препарата увеличивается активность Т-лимфоцитов киллеров, нормализуется работа T-супрессоров. Выявление данных свойств позволяет применять лекарство при аутоиммунном тиреоидите, артрите, диабете сахарном, онкологических клетках.

Прием аквадетрима взрослыми способствует подавлению рака предстательной железы, мочевого пузыря.

Описанные эффекты витамина D3 наблюдаются только при оптимальной работе рецепторного аппарата. При недостаточной чувствительности рецепторов механизмы действия холекальциферола на ткани снижены или отсутствуют.

Дополнительные требования к детским смесям для профилактики рахита:

• Соотношение фосфора к кальцию должно быть 2:1, что соответствует формуле грудного молока. Внимательно смотрите соотношение минералов, так как пропорциональный спектр колеблется у разных производителей;
• Большинство смесей для детей до года содержит около 400 МЕ/л витамина D. Такой концентрации достаточно для обеспечения потребностей малыша, поэтому нет необходимости в дополнительном введении минералов;
• Для усвоения кальция необходимо наличие жира, поэтому смеси насыщаются бета-пальмитатом;
• Детская смесь должна оптимально соответствовать грудному молоку не только по содержанию минералов, витаминов, но и жиров, углеводов. Большинство педиатров придерживается мнения, что среда для питания здорового малыша должна содержать 100% лактозу;
• Рассчитывать на профилактику рахита смесями можно только при употреблении ежедневно не менее литра.

Литровый объем искусственного питания достигается обычно к 5-6 месяцам, а у детей развивается рахит при недостатке кальцитриола до первого полугодия. Получает дисбаланс, поэтому рассчитывать суточное потребление минералов и витаминов при вскармливании смесью.

В большинстве случаев у пациентов с рахитом возникает необходимость дополнительного введения определенных доз холекальциферола.

Международные эксперты ВОЗ рекомендуют проводить профилактику рахитического поражения в осенне-зимний период всем детям холекациферолом. Дозы препарата индивидуальны – от 300 до 1000 МЕ в сутки.

Ребенку при второй степени недоношенности эксперты с 1990 года рекомендуют назначать холекальциферол в дозе до 2000 МЕ до 2 лет. В теплое время года введение витамина D временно прекращается.

При 1 степени недоношенности достаточно дополнительно вводить кальцитриол в дозе 500-1000 МЕ.

Рекомендации условны, так как оптимальнее подобрать кальцитриол в расчете 0,025 массы тела х доза препарата.

У детей рахит развивается при недостатке витамина D – общеизвестный факт, но существуют противопоказания к профилактическому введению компонента:

• Заболевание центральной нервной системы с сужением черепа, микроцефалией;
• Увеличение выделения кальция с мочой.

Относительные противопоказания возникают у детей при отсутствии клинических симптомов рахитического поражения, но слабом заращении родничков. Для усиления процесса в таких ситуациях рекомендуется профилактический холекальциферол.

Сестринский процесс при рахите у детей

При тяжелом или среднем рахите у детей в педиатрических отделениях должен быть налажен сестринский процесс. Обязанности по ежедневному соблюдению рациона питания, введение профилактической дозы холекальциферола возлагаются на медсестру отделения.

При выраженных признаках заболевания у детей до года советуем родителям на некоторое время вместе с ребенком госпитализироваться. Медицинские сестры научат широкому пеленанию, вместе с врачом подберут оптимально профилактическую дозировку препарата, обучат организации режима труда и отдыха больного ребенка.

Сестринский уход при рахите у детей может быть организован на дому. Тяжелые формы болезни требуют постоянного наблюдения с коррекцией нарушений для предотвращения осложнений. По стандартам, после выписки малыша из роддома, участковая сестра будет посещать ежедневно для динамического наблюдения, выработки рекомендаций, определения домашнего или стационарного режима пребывания малыша.

Диагностика рахита у ребенка

Не представляет затруднений квалифицированная диагностика рахита у детей на ранних и поздних стадиях. За длительное время наблюдения за заболеванием медики выработали стандартизированные подходы;

1. На амбулаторной стадии – определение фосфора, кальция крови, активности щелочной фосфатазы, проведение пробы Сулковича на кальций мочи;
2. Рентгенография при средней или тяжелой форме;
3. Выявление концентрации 25-холекальциферола;
4. Определение плотности костей – денситометрия;
5. Консультации узких специалистов при сопутствующих поражениях.

Описанных критериев достаточно для верификации заболевания. При оптимальном подходе к диагностике рахита верификация нозологии, определение стадии не вызывает затруднений.

Лечение рахита у детей

Перед описанием, как лечить рахит у ребенка, следует выделить основные принципы терапии патологии:

1. Консервативное лечение;
2. Обтирание и гигиенические ванны;
3. Правильный дневной режим длительностью не менее 3 часов;
4. Постоянное проветривание помещений, где находится малыш.

Лечение рахита у ребенка предполагает прием витамина D в дозах, покрывающих суточную потребность. Стандартная кратность назначения препарата – 30 дней. Затем проводится лабораторный контроль кальциево-фосфорного обмена и коррекция дозировки при необходимости.

Состояния, приводящие к нарушению всасывания кальцитриола, требуют медикаментозной коррекции:

• Воспаление поджелудочной железы;
• Воспалительный процесс кишечника (колит, болезнь Крона);
• Генетическая аномалия экзокринных желез (муковисцидоз).

Для нормализации кальцитриола в крови большинство современных педиатров рекомендуют новый препарат «аквадетрим». Лекарство имеет определенные преимущества перед аналогами – быстрое действие, хорошее всасывание, эффективное купирование рахита и рахитоподобных состояний у детей даже при колитах.

Немедикаментозное лечение рахита у детей после года включает определенные процедуры:

1. Солнечные ванны;
2. Диетотерапия – ограничение мучных изделий, обогащение рациона желтком яйца с содержанием фосфора и кальция;
3. Подбор адаптированных смесей;
4. Хвойно-соляные ванны;
5. Гимнастические процедуры.

Педиатры при оценке, как лечить рахит у грудничков, учитывают степень выраженности болезни. При 2-ой и 3-ей степени потребуется госпитализация, сестринский уход. Некоторые дети с выраженными деформациями позвоночника и скелета осматриваются хирургами на предмет планирования оперативного вмешательства.

Практические исследования применения препарата аквадетрим для лечения рахита в детском возрасте

Сотрудники Минздрава РФ провели клинические исследования использования препарата «аквадетрим» у детей с рахитом. Терапевтическая концентрация D3 формы в суточной дозе 5000 МЕ. Уровень применяется для лечения острых и подострых форм болезни.

Использование аквадетрима в дозе 30 тысяч международных единиц при витамин-D-резистентном рахите помогает преодолеть патологию. На практике прослеживается хорошая переносимость лекарства даже при таких высоких концентрациях.

Лечение рахита у детей после года этим лекарственным средством популярно, так как не прослеживается побочных эффектов. Лучшего препарата-выбора при наличии у детей сопутствующих состояний не найти. Показан хороший лечебный эффект лекарственного средства при терапии кальциево-фосфорного дефицита у детей с тубулоинтерстициальным нефритом, метаболическими расстройствами, падении антикристаллизующих свойств урины. Помогает лекарственное средство при выделении большого количества кальция с мочой, кристаллурии, мочекаменной болезни.

Вместе с аквадетримом применяются препараты кальция, позволяющие нормализовать гипокальциемию крови. Препаратом выбора является глюконат кальция, в котором содержится максимальное количество минерала по сравнению со всеми аналогами.

Потребность в микроэлементе здорового ребенка – 500 мг в сутки на протяжении 6-12 месяцев. На практике прослеживается высокая эффективность кальциевого электрофореза на область голени, грудную полость.

По стандартной схеме лекарственные средства назначаются дважды в год в течении первого и второго полугодия.

Нейтрализация перекисных форм кислорода осуществляется приемом антиоксидантов – глутаминовая кислота, бета-каротин, аскорбиновая кислота, токоферол.

На начальной стадии рахитоподобных расстройств возникают неврологические нарушения, которые устраняются глицином, аспаркамом, карнитином. Мышечные судороги требуют приема транквилизаторов, миорелаксантов.

Коррекция метаболических расстройств достигается использованием препаратов с содержанием органических солей кальция, фосфорной кислоты. Препаратом выбора является «акти 5». Лекарство детям от 2 до 6 лет применяется по чайной ложке дважды в день. Дозировка средства увеличивается у детей старше 6 лет – трижды в день по 2 чайные ложки. При терапии в высоких дозах возможен болевой синдром живота.

На грудном вскармливании детям первого года жизни назначается холекальциферол в следующей пропорции:

• Лечение рахита у ребенка после года вместе с солнечной инсоляцией предполагает назначение холекальциферола в концентрации 400 международных единиц;
• Пациентам до 18 лет – терапия рахитоподобных состояний вместе с солнечными ваннами осуществляется дозами – до 600 МЕ;
• При недостаточной инсоляции детям до 18 лет назначается аквадетрим в концентрации до 1000 МЕ;
• Взрослым, беременным женщинам с инсоляцией – до 600 МЕ;
• При ожирении концентрация повышается до 1000 МЕ.

Водная форма «аквадетрима» является удобным средством лечения рахита у детей. О ее преимуществе перед аналогами указано выше. При ее использовании нужно учитывать вероятность накопления в тканях, создание резервных депо, которые будут действовать еще несколько недель после отмены лекарства.

Максимальный эффект после приема холекальциферола наступает через 14-20 дней. На протяжении терапии требуется коррекция фосфорно-кальциевого обмена. Определение концентрации этих минералов в крови определяет динамику лечения.

Сложнее лечить рахит у грудничков тяжелых фенотипических форм – витамин-Д-зависимый, болезнь Фанкони-Дебре-Де Тони.

Коррекция наследственных форм с аутосомно-рецессивным путем передачи проводится на протяжении всей жизни ребенка. К данному типу патологии относится «витамин-D-зависимая форма» первого типа – это нозология, характеризующаяся малой активностью уникального фермента под названием «гидроксилаза» в канальцах почечных клубочков. Лечение рахита этой разновидности осуществляется кальцитриолом или оксидевитом в дозировке 0,5-3 мкг в сутки.

По аутосомно-рецессивному типу передается зависимый рахит второго типа, при котором возникают дефекты клеток-мишеней, вследствие чего последние не могут правильно воспринимать внешний холекальциферол.

Гипофосфатемический вариант – это наследственная форма с гетерогенным типом наследования, при котором развиваются расстройства обратного почечного всасывания фосфора в почечных канальцах. Лечение заболевания проводится лекарственными средствами длительного действия, которые назначаются внутрь в концентрации по 60-90 мкг на килограмм в сутки. Вариантом препарата при нозологии может быть кальцитриол.

Нарушение обратного всасывания глюкозы, фосфатов, аминокислот, бикарбоната калия прослеживается при болезни Фанкони-Дебре-де Тони. Нозологические формы требуют изначально больших доз холекальциферола, которые постепенно увеличиваются под контролем кальциево-фосфорного обмена.

Еще один вариант нозологии – почечная остеодистрофия, возникающая при хроническом течении недостаточности органа. Патология сопровождается избыточным выведением фосфора, кальция, магния, других минералов с мочой. Клинические симптомы заболевания обусловлены гиперфосфатемией, гипокальциемией. Состояние сопровождается появлением гиперпаратиреоза, при котором увеличивается содержание паратгормона. Механизм компенсаторный, так как вслед за уменьшением кальция крови, увеличивается содержание паратгормона.

Восстановительное лечение грудничков, детей после года учитывает полипрагмазию. Научно доказано, что одновременное назначение более 5 препаратов должно быть тщательно объяснено. При сочетании между собой группы препаратов сложно предвидеть эффекты, возникающие из-за их химического взаимодействия между собой.

Для снижения количества лекарств проводится комбинация медикаментов с лечебной физкультурой, массажем. Дважды-трижды в год рекомендуется бальнеолечение.

Для предотвращения эффекта полипрагмазии можно назначать комплекс лекарственных препаратов в определенном порядке через некоторое время.

Диагностика рахита во время терапии осуществляется поквартально денситометрией (определение плотности кости), ультразвуком, лабораторными анализами. Рентгенография проводится только по строгим показаниям. Рахит не является противопоказанием для профилактики. Рахит – это не противопоказание для вакцинации.